Proactieve Zorgplanning in Friesland

Aanleiding

Wanneer iemand ongeneeslijk ziek is, is het belangrijk om op tijd te bespreken welke zorg en behandeling bij die persoon passen. Wat zijn de wensen en voorkeuren? Welke behandelingen zijn nog gewenst en wat is belangrijk in de laatste levensfase? Dit noemen we proactieve zorgplanning.

Bij deze gesprekken en de zorg die daarop volgt, zijn vaak meerdere zorgverleners en organisaties betrokken. Denk aan de huisarts, wijkverpleging, het ziekenhuis en de verpleeghuiszorg. Om goed op elkaar aan te kunnen sluiten, is het belangrijk dat zij op het juiste moment over dezelfde informatie beschikken. Bijvoorbeeld over de markering van de palliatieve fase, gemaakte afspraken en de wensen van een patiënt.

In de praktijk is dat nog niet vanzelfsprekend. Zorgorganisaties werken met verschillende elektronische patiëntendossiers (EPD's) die beperkt informatie met elkaar uitwisselen. Daardoor is relevante informatie niet altijd beschikbaar wanneer een zorgverlener die nodig heeft.

Binnen het transformatieplan palliatieve zorg Friesland (Naby) is daarom gekeken naar wat nodig is om proactieve zorgplanning beter te ondersteunen. GERRIT kreeg vanuit NABY de opdracht om de huidige situatie in kaart te brengen, knelpunten te onderzoeken en te adviseren over de stappen die nodig zijn voor een toekomstbestendige werkwijze in Friesland.

Het project

GERRIT onderzocht hoe proactieve zorgplanning op dit moment is georganiseerd binnen de Friese palliatieve zorgketen en hoe de gewenste situatie eruitziet. Daarbij is niet alleen gekeken naar digitale gegevensuitwisseling, maar ook naar de zorgprocessen en de samenwerking tussen zorgverleners en organisaties.

Voor het onderzoek hebben we een SOLL-IST-GAP-analyse uitgevoerd. Daarbij zijn drie vragen centraal gesteld: hoe willen we dat de situatie eruitziet (SOLL), hoe is het nu geregeld (IST) en wat is er nodig om het verschil daartussen te overbruggen (GAP)?

Het onderzoek richtte zich op drie onderdelen:

1. Signaleren en markeren van de palliatieve fase: hoe herkennen zorgverleners dat iemand de palliatieve fase ingaat en hoe wordt dit vastgelegd en gedeeld?
2. Proactieve zorgplanning: hoe worden gesprekken gevoerd over wensen, doelen en behandelvoorkeuren, en hoe worden de uitkomsten vastgelegd?
3. Transmurale coördinatie: hoe stemmen zorgverleners en organisaties de zorg op elkaar af en hoe wisselen zij informatie uit?

GERRIT heeft voor deze analyse gesprekken gevoerd met vertegenwoordigers uit verschillende onderdelen van de zorg en de gewenste en huidige situatie met elkaar vergeleken. Daarbij zijn zowel zorginhoudelijke als digitale vraagstukken onderzocht. De uitkomsten maken duidelijk waar knelpunten zitten en welke ontwikkelopgaven er zijn om proactieve zorgplanning in Friesland verder te versterken.

Wat levert het op?

Het onderzoek brengt de zorginhoudelijke en digitale vraagstukken rondom proactieve zorgplanning samen. Daarmee ontstaat een duidelijk beeld van wat er nodig is om zorgverleners beter te ondersteunen bij het delen van informatie en het afstemmen van zorg.

Voor zorgverleners en zorgorganisaties maakt de analyse inzichtelijk waar informatie ontbreekt of niet goed beschikbaar is. Ook wordt duidelijk welke afspraken, verantwoordelijkheden en andere randvoorwaarden nodig zijn om de samenwerking te verbeteren. Dat gaat bijvoorbeeld over het herkennen en vastleggen van de palliatieve fase, het registreren van gesprekken over behandelwensen en het afstemmen van zorg tussen organisaties.

Voor patiënten en hun naasten kan betere ondersteuning van proactieve zorgplanning bijdragen aan zorg die beter aansluit bij persoonlijke wensen, voorkeuren en doelen. Als relevante informatie tijdig beschikbaar is, kunnen zorgverleners voortbouwen op eerder gemaakte afspraken en beter rekening houden met wat voor iemand belangrijk is.

Voor de regio Friesland biedt het onderzoek een onderbouwd advies en een mogelijk groeipad voor verdere regionale samenwerking, eenduidige werkwijzen en digitale ondersteuning. Ook wordt duidelijk welke vraagstukken regionaal kunnen worden opgepakt en voor welke onderwerpen landelijke of bovenregionale afspraken en voorzieningen nodig zijn.

Samenwerkingspartners

Voor het onderzoek is gesproken met vertegenwoordigers uit verschillende onderdelen van de Friese palliatieve zorgketen. Zo zijn onder andere de volgende partijen en sectoren betrokken:

• Huisartsenzorg en huisartsenposten
• Wijkverpleging
• Verpleeghuiszorg
• Gehandicaptenzorg
• Hospicezorg
• Ziekenhuiszorg
• Ambulancezorg en meldkamer
• Leveranciers van zorginformatiesystemen
• Overige regionale ketenpartners
• Landelijke experts

Status en planning

Het project is gestart in mei 2026. Van mei tot en met september vonden interviews en inventarisaties plaats. In september en oktober is de SOLL-IST-GAP-analyse uitgewerkt.

De definitieve rapportage en het advies zijn begin november opgeleverd aan de opdrachtgever.

De resultaten vormen input voor het vervolg van programma Naby. Op basis van de analyse kunnen de betrokken partijen bepalen welke onderwerpen prioriteit krijgen en welke vervolgstappen nodig zijn om proactieve zorgplanning in Friesland verder te versterken.

‍

‍